Assurance de prêt : une omission médicale ne donne pas toujours raison à l'assureur

Un oubli dans un questionnaire de santé, et c'est toute la protection de l'emprunteur qui semble vaciller. À la souscription d'une assurance de prêt immobilier, l'assuré doit en effet répondre avec précision et sincérité aux questions portant sur son état de santé. Une déclaration incomplète ou inexacte peut avoir des conséquences importantes, notamment lorsqu'un sinistre survient : surprime appliquée à la découverte de l'omission, exclusion de garantie, réduction proportionnelle de l'indemnisation, résiliation du contrat dans un délai de dix jours, voire nullité de celui-ci et sanctions pénales lorsque la mauvaise foi est établie. Pour l'emprunteur, la prise en charge du capital restant dû en cas d'arrêt de travail, d'invalidité ou de décès peut disparaître au pire moment.

Pourtant, l'assureur n'a pas toujours le dernier mot. « Lors de la souscription d'une assurance emprunteur, l'assuré est tenu de répondre avec précision et sincérité aux questions portant sur son état de santé. Une déclaration incomplète ou inexacte peut avoir des conséquences importantes, notamment lorsqu'un sinistre survient. Pour autant, toute omission médicale ne justifie pas automatiquement un refus de garantie ou la nullité du contrat : l'assureur doit apprécier la situation au cas par cas et, lorsqu'il invoque une fausse déclaration intentionnelle, être en mesure d'en établir le caractère volontaire », résume Lola Sougey-Lardin, responsable Assurances de Personnes chez NousAssurons. Autrement dit, l'omission médicale n'est pas une fatalité pour l'emprunteur, à condition de connaître les règles du jeu.

Omission et dissimulation : deux notions très distinctes

Tout repose sur une distinction que le Code des assurances prend soin d'établir. D'un côté, la fausse déclaration intentionnelle, sanctionnée lourdement : le contrat peut être annulé et les cotisations versées conservées par l'assureur. De l'autre, l'omission de bonne foi, qui n'entraîne pas l'annulation mais une réduction proportionnelle de l'indemnité.

La frontière entre les deux tient à un critère unique : la volonté réelle de l'assuré de tromper l'assureur. Et c'est à ce dernier qu'incombe la charge de la preuve. « En matière d'assurance emprunteur, il est essentiel de distinguer une simple omission d'une véritable volonté de dissimulation. Un oubli ou une erreur dans le questionnaire médical ne peut pas être assimilé, par principe, à une déclaration faite de mauvaise foi. Cette distinction est déterminante puisque le Code des assurances ne prévoit pas les mêmes conséquences selon que l'omission est intentionnelle ou non », souligne Lola Sougey-Lardin.

Ce que l'assureur doit démontrer pour être fondé

Un refus de garantie ne s'improvise pas. Pour tirer les conséquences d'une déclaration inexacte, la compagnie doit réunir plusieurs éléments : établir la réalité de l'omission, démontrer son caractère intentionnel, et prouver que l'information cachée était susceptible de modifier son appréciation du risque. Cette exigence pèse sur l'assureur tout au long de l'instruction du dossier. S'y ajoutent des protections liées à la formulation même du questionnaire.

Un assureur ne peut sanctionner que des réponses inexactes à des questions précises, posées lors de la souscription; un formulaire vague ou ambigu fragilise son refus. Entrent aussi en jeu le droit à l'oubli, qui dispense de déclarer certains cancers ou hépatites guéris depuis au moins cinq ans, et la loi Lemoine du 28 février 2022, qui supprime le questionnaire de santé pour un encours assuré inférieur ou égal à 200 000 euros par personne, dès lors que le prêt s'achève avant le 60e anniversaire de l'emprunteur.

« En présence d'une omission médicale, la position de l'assureur ne s'impose pas automatiquement. Pour justifier les conséquences qu'il entend tirer d'une déclaration inexacte, il doit pouvoir établir la réalité de l'omission, démontrer son caractère intentionnel et montrer que l'information concernée était susceptible d'avoir une incidence sur son appréciation du risque. Ces différents éléments sont essentiels dans l'analyse du dossier », insiste la responsable Assurances de Personnes chez NousAssurons.

L'assureur connaissait l'antécédent : un argument décisif

Reste le scénario le plus favorable aux emprunteurs. La Médiation de l'Assurance a eu à examiner le cas d'un assuré dont la compagnie avait prononcé la nullité du contrat pour fausse déclaration intentionnelle, alors qu'elle détenait depuis plusieurs années des informations précises sur l'antécédent médical en cause. La Médiation a jugé que l'assureur ne pouvait pas s'appuyer sur les règles relatives à la fausse déclaration pour justifier son refus, et l'a invité à remettre le contrat en vigueur, sous réserve de régularisation des cotisations, puis à réexaminer la demande de prise en charge.

Nuance importante : cela ne garantit pas le versement de l'indemnité, l'assuré devant encore remplir les conditions prévues au contrat pour déclencher sa garantie. « Une omission médicale ne peut pas être systématiquement assimilée à une dissimulation volontaire ni entraîner automatiquement une déchéance de garantie. Il faut examiner les circonstances de la déclaration afin de déterminer s'il s'agit d'un simple oubli, d'une erreur ou d'une volonté réelle de tromper l'assureur. Cette qualification est centrale, car les conséquences juridiques ne sont pas les mêmes et l'assureur doit être en mesure d'étayer la position qu'il retient », conclut Lola Sougey-Lardin.